慢性AR

麻酔科のAR特有の術前チェック事項

・三尖ですか？二尖ですか？四尖ですか？

・マルファンですか？
・基部や上行大動脈の拡大はありますか？

・術式はAVRだけですか？基部や上行大動脈は手術しますか？

・MICSですか？人工弁は何を使いますか？

・ASはありますか？（AVR後の後負荷に耐性があるか？）

ARの機序（EL Khoury エル クーリー分類）と術式

慢性ARの血行力学

左室に対して「容量負荷」と「圧負荷」を生じる。

→左室の「拡張末期容量」と「収縮末期容量」「収縮末期圧」が増加する。

つまり、左室は拡大もするし、肥厚もする。

ARの重症度分類 (エコーを中心に）

PHTのやり方をチェックする。

必ず、弁だけでなく基部もチェックする。

手術適応はありますか？

・その他の開心術を行う場合　重度ARならばClassⅠ, 中等度ARならばClassⅡa

AVR＋上行大動脈置換術の適応

三尖の場合

・AAo≧55mm または 大動脈径の拡大≧5mm/年で、中等度以上のARがある場合。

・手術適応のARがあり、上行大動脈径≧50mmの場合。

二尖の場合

・若年、危険因子（大動脈解離の家族歴、血管解離の既往、重症AR or MR, 妊娠希望、HT, 大動脈径の拡大＞3mm/年）、大動脈縮窄症がある場合は、AAo≧50mm 及び　中等度以上のARがある場合。

手術の種類

・正中切開のSAVR, MICS-AVR, （TAVIに関しては適応は限られる。）, AVP

　MICSの適応

・胸郭前後径8cm以上でないと操作スペース的に難易度が増す。

・FAの送血管による虚血を防ぐため、送血管径よりもFA血管径が太くなくてはいけない。体格が大きな人だと19Fr (約8mm)を入れるので、FA径≧9mm

・Bentall

・David (Reimplantation)

・ヤクー（Remodeling)

ARに対する血行動態管理

AVR後

AVRをしたからといってすぐに左室の大きさが戻るわけではないので、しっかりと前負荷をかける。

人工弁は軽度の圧格差があるので、軽度ASの状態となる。もともとASもあれば、左室にとっての後負荷は変わらないまたは楽になるが、もともとASがないと後負荷がかかることになる。負けないように収縮力↑。

手術中、AVR前のチェック事項（TEE)

手術中、AVR後のチェック事項（TEE）

・弁の可動性

・弁座に動揺はないか？

・PVLかTransvalvular leakか？nonPara-nonTransの場合はどこから？

・必ず解離になっていないことをチェック！！特にマルファンと二尖弁。

AVR後の人工弁の機能評価

・無次元速度指数　DVI=VTI LVOT/ VTI jet でも代用可。（正常 > 0.25）

　DVIは心拍出量に影響を受けないため、CPB離脱直後の人工弁評価法として有用。

・アルゴリズム

ICUでの術後指示（実例）