TAVI with PCPS

ポイント

PCPSが回せるかどうかは、脱血できるかにかかっている。そのため、ある程度、PCPS startまでにVolumeを入れておく。今回は、Hb 10だったので、RBCを事前から始めた。Hbが高い場合は、ボルベンやアルブミンを考慮する。PCPSのプライミングボリュームは600ml。希釈されることを考慮する。

PCPSの送血部位、脱血部位、Pig catheterの挿入部位、Pacing leadの挿入部位がどこか確認し、麻酔科で確保するLineの場所を決める。どうしてもない場合は、Pig Catheterのシースの側管からA圧問題なく出せた。ただし、pig catheterの側管を使うと、帰室時に抜去するため、TAVI弁留置後にどこでA圧を出すのかは要相談。PCPSの送血管がR.SCAに入っていた症例では、送血管抜去後に外科的修復をし、圧迫止血なしだったため、R.radial AにてA圧を出した。圧迫止血する場合には使用できない。

今回の手順 　　　

今回は、左前腕に透析シャントがある患者さんだった。

麻酔は、局所麻酔鎮静。

右radial AにA-line、右前腕にV-line１本で、麻酔スタート。

1. 右FVからペーシングワイヤーが入る。このシース側管が後に静脈Volumeラインとして使用できる。

2. 右brachial arteryにシースを入れる。ここからpigtail? 

今回は、シースを入れても、右radial Aの圧波形は問題なかったため、A-lineの付け替えはしなかった。

今回は、TAVI後のCAG目的に入れた。

3. PCPSの確立：左FV脱血、右FA送血のカニュレーションが終わったら、ヘパリン化。

ACT>250secを目指す。1Lで回し始める。

4. TAVIシース（Dry Seal)は、左FA。

5. wirecross

6. Valve cross

7. 当院では、PCPSを止めるのではなく、フローを2Lに上げる。（最近は、BAVもdeploymentもflowを下げている。）

Valve deploy中も、coronary flowなどを保つため。

8.  Rapid pacing。

普段ならば、sBP<50でValve deploymentを行うが、フロー2LのためsBP<50とならない。

脈圧がなくなれば、Valve deployment。

9. 評価。

10. 大丈夫であれば、PCPSをフローダウンして、離脱する。

PCPSは心肺血のように戻すことはないので、回路ボリュームである血液600mlがそのまま無くなる。

離脱前までにVolumeを入れておくようにする。

11. プロタミン。

今回は、その後のCAGがあったため、ハーフとした。

CAG後までプロタミンは入れなくても良いかもしれない。

ちなみに、普段のCAGはヘパリン3ml程度で行っているらしい。

12. 止血。

今回の反省は、FAシースを抜去してしまったこと。
Brachial sheathを抜くと圧迫止血をするため、radial artery A-lineの波形が出なくなる。
ICUでどこでA圧を測るか相談しておくこと！