MICS CABG
注意点
MICSの場合は、ワークスペースが限られているので、心臓を張らせないこと！
心拍数を落とすためにβブロッカー＆ネオシネジン使って心臓を張らせてしまうよりは、ノルアドなどβ作用があっても良いのでワークスペースを作ること！
途中で安定している時に採血すること！
OPCABと同じ薬剤の準備で良い。
分離肺換気の準備。一応、NOも。
ニコランジル、ジルチアゼムを準備する。
体位
体位は、右半臥位となる。
右腕は何かの時ように常にradial A.を採取できるように出しておく。右腕にLineを採る場合は要相談。
左腕は巻き込む。ただし、左心耳切除の場合は、皮切が後腋窩線となるため、腕を挙上する。
手順
・麻酔導入
・ライン類は基本、全て左腕。（透析の場合は、シャントと反対側になる。）
・GAを採取する場合は、胃管を入れておく。
・CV挿入
・体位をとる。
・One Lung Test
５分間行う。ずーっと片肺換気となるため。
呼吸器疾患がある場合、One lung testで分離肺換気が長時間無理だと判断されれば、胸骨正中切開またはECMO補助の方針となるため、早めにテストする。
・手術開始
手術開始とともに、右肺での片肺換気。左肺開放。第５肋間開胸 10cm位。
・心窩部からオクトパスヌーボー挿入
・開胸部位の少し外側（同じ肋間）にポート挿入。
・グラフト採取
RITA→LITA RITAはオクトオパスヌーボーで右肺を圧迫しながら行う。
nontouch-SVGを採取する場合は、事前にヘパリンを3ml入れる指示がある。
・ヘパリン化
グラフト離断前にフルヘパリン。当院ではACT400sec程度を目指す。
・ITA離断後はsBP150程度を10-15分。ITAを十分に膨らませるため。
・グラフト トリミング
・LIMA suture （LAD１枝の時はLIMA sutureをかけない）
この時、心臓を胸骨下に落とし込む。心臓が張っていると、胸骨で心臓が押されて血圧が低下する。心臓が張っていると、麻酔管理にも不利。
（・左心耳切除）
TEEで左心耳が根本から挟めていることを確認する。もしCXがご無事なことも確認できれば尚よし。
・遊離グラフトは中枢側吻合
Aoを部分遮断鉗子で噛む場合、sBPを80前後に下げる。
Composite Graftの場合は、遊離グラフトの中枢側吻合してITAを用いることもある。遊離ITAの中枢側吻合部にSVGの中枢側吻合付近を用いることもある。
・末梢側吻合 端側吻合や側側吻合がある。
CTOから吻合しに行く。基本、狭窄の強い領域から吻合を行う。側副血行を送っている血管は最後。
LAD吻合はもともとあまり動かないので術者的にはVolume等気にならない。
CX領域が術者的には深くて最も縫いにくい。心尖部を反対の胸腔内に落とし込みたいので、Volumeはないほうがやりやすいのと、心臓が張っていない方がやりやすい。
RCA領域は心臓を立てるのでVolumeを入れた方が心臓が立ってやりやすい。RCAの時は、徐脈になったり、cAVBになることがあるのでペースメーカーを準備しておく。
なので、VolumeをCX終わりかけから入れ始める。
吻合中は途中で安定している時に採血すること！
1. 脱転
当院ではハートポジショナーは使用せず、LIMA sutureで転がす。
この時、心臓を胸骨下に落とし込む。心臓が張っていると、胸骨で心臓が押されて血圧が低下する。心臓が張っていると、麻酔管理にも不利。
2. スタビライザー
スタビライザーの周りの心筋が動いてシワが寄るくらいの心臓の大きさがGood。
3. 吻合開始
4. 内シャントチューブ挿入
5. フローメーター
流量≧30ml/minですか？
拡張期優位の流量波形ですか？
・プロタミン
・止血
・ドレーン
・心膜はラフに閉鎖
・止血
・左肺だけリクルートメント
・両肺換気
・閉胸
・手術終了
・麻酔科で肋間神経ブロック等を行う。
ニコランジル、ジルチアゼムは流しっぱなしでICUヘ。
術後指示
・ルーチンで流しているジルチアゼム、ニコランジルは、内服可能となった時点で内服とする。
・出血がコントロールついていれば、6時間後よりクロピドグレル＋バイアスピリン
・Afが出現したら、SAPT＋抗凝固薬
・Hb＞8g/dL
・sBP 90−130