下行置換術（胸腹部大動脈瘤破裂）

症例

破裂瘤。TEVERはアクセスの関係で出来ず、胸腹部の下行置換術が予定された。

ポイント

・大動脈遮断ができるか

・分枝再建するのか

・輸血の準備

準備

分離肺換気

胃管（腹部操作が入るのでTEEを入れる前に胃管を入れて、胃内を吸引。）

A-line2本：下半身用（送血管の逆の足）、上半身用

薬剤はいつも通り

手順

導入

分離肺換気のチューブを挿管

胃管、TEE

A-lineを上肢と下肢に1本ずつ。

CV、VasCath（Volume Lineとして）

上半身は右側臥位。下半身は正面。の体位をとる。

手術開始

開胸（分離肺換気) ＋ FA・FVの確保

血管の剥離が終わったら、ヘパリン化。

F-Fで人工心肺スタート

瘤の中枢側と末梢側をクランプ。

クランプすると、上半身は自己心拍（拍動流）、下半身は人工心肺の定常流となる。

足に採ったA-lineの脈圧はなくなり、平均血圧を表すようになる。

瘤切開

中枢側吻合

肋間動脈再建をする場合は、button状にして人工血管に縫合する。

肋間動脈再建が対麻痺リスクを低下させるというエビデンスはないため、積極的に行う外科医もいれば、積極的にはやらない外科医もいる。肋間動脈再建している間にそこから出血することでむしろ脊髄の灌流圧を下げるのが良くないと考えている外科医もいる。

末梢側吻合

Air抜き

デクランプ

人工心肺離脱

脱血管抜去

プロタミン投与　＆　送血管抜去

圧迫止血をやめて縫合部位の確認をしに行くので、出血量を確認し輸血を遅れないように投与。出血コントロールがつくまでは、BP 80−100程度に。

追加針、止血

ドレーン挿入

閉胸前にリークテストとリクルートメント

術野での肋間神経ブロック（対麻痺になったときに、ナロキソンが投与されるので、オピオイド以外の鎮痛をした方が良い。）

両肺換気

皮膚の閉創

ダブルルーメンチューブからカフ上吸引付きチューブに入れ替え。

胃管を再度調整。

レントゲン写真

ICUへ帰室。

ICUへの指示

対麻痺の評価

対麻痺あれば、ナロキソン、スパイナルドレナージ

sBP 90−120mmHg (ドレーンからの出血が落ち着いていれば 130mmHg)

Hb>9