事故から見えること

2018.09.09 13:49

‪ご相談を頂いていた栗橋文化会館のチェーンで転んで怪我をしてしまった件。‬


夜間で閉門チェーンが認識できずに利用者の方が転倒してしまったとのことです。


‪調べた結果、一部の職員の方がまだ利用者さんのいる利用時間内に閉門チェーンをかけていたことが分かりました。(通常は閉館後にチェーンをかけます)‬



利用者さん目線に立てば、いつも何もない通路に突然チェーンが張られていることなど、想定できるはずもありません。


事故の1番の原因は、業務マニュアルの不備にあると考えます。


‪再発防止のため以下2点を徹底してもらうことになりました。‬


‪•閉門時間の遵守‬→マニュアルの整備徹底


‪•チェーンに反射材をつける‬




二度と同じようなことが起こらないよう、議会からチェックして参ります。