仮性瘤のプラグ塞栓

ポイント
・何処が仮性瘤のエントリーか。

・そこを塞栓することで、冠動脈や伝導路、人工弁に干渉する可能性があるか

・緊急時の人工心肺確立の経路

・血圧は低めで維持およびICUへ送る。

症例１．A弁直下の左室仮性瘤（心膜パッチと心筋のギャップからのリーク）

塞栓子でｃAVBになる可能性ありの症例

【心尖部の準備】

体表エコーで心尖部を同定し、第６肋間に5cmの皮切。

心膜上の脂肪を除去し、心膜切開。

心尖部周囲の心膜を剥離し（癒着していたため）、絹糸で心膜つり上げ。

エコーで再度心尖部を確認して、十字状に心膜ごと２針マットレス縫合。

Blockの際のバックアップ用に、心外膜リードをapexに留置。

【鼠径部の準備】

動脈造影用に、左FAより4Frシース、４Fr Pigカテーテル留置。

【手技】

ヘパリン化。

心尖部より6Frシース、ワイヤー挿入。ワイヤーはA弁を通過させる。

9Fr 11cm メディキットスーパーシースにシース入れ替え

シース内に6Fr 45cm ガイディングシースDestinationを挿入

その中にインナーカテーテルを挿入し、瘤の入口部へ挿入。（うまくガイドできなければ、インナーカテーテルの種類を替えたり、ガイドワイヤーを使用したり症例毎に工夫する。）

最終的にガイディングシース（Destination）を瘤内へ進める。

Amplatzer Vascular Plugを瘤内に進め、入口部を閉鎖する。

【Plug留置後の確認事項】

TEEで瘤内で血流が淀むこと、造影で瘤内に血液が流入しないことを確認。

ブロックの有無

人工弁への干渉の有無

冠動脈の閉塞の有無

【終了】

プロタミン

左胸腔にドレーン挿入

止血

閉創

症例２：M弁（生体弁）のストラッドによる左室側壁からのリーク

塞栓する場所とCXが近い症例

鼠経からの造影カテーテルなし。心尖部からのみ。
【手技】

・TTEで心尖部を確認
・左第６肋間開胸

・心膜切開＆心膜吊り上げ
・心尖部に3-0PPPプレジェット付き2針糸掛け
・9FrシースをLVへ留置
・0.035''wireおよび5Frカテーテルを仮性瘤内へ挿入

・8mm AVP2をdeploy. 1st・2nd diskは瘤内、3rd diskはLV内であることを確認し、release

・メッシュ状のため、入口部が若干モザイクかかるが、これで正常。造影でも瘤内への血流が残存するもflow低下が確認された。

・プロタミン中和して、瘤内血流消失。

・シース抜去、3-0PPPを結紮し、止血。
・左胸腔にドレーン留置

・術野ブロック
・閉創

【術後管理目標】
sBP 90-130 (ただし、この方は脳血管閉塞により、高め指示となっている。）
麻酔中および術後は低めでよい。