上行置換＋腕頭動脈再建 due to Stanford A

症例
Stanford A
malperfusionあり。腕頭動脈の真腔が偽腔に圧排されている。

まず、頭の灌流を再開させるため、頸部から直接、脳分離回路を挿入し、部分体外循環をすることとした。当院ではプライミングはクリスタロイドなので、一度脱血管から血液を引き込んで血液混入液を脳に送るため、それまでVolume負荷を行った。プライミングに輸血を混ぜてもよい。

手術手順

・麻酔開始、挿管、A-line, V-line （CVは頸部操作時に術野で入れてもらうこととした）

・手術開始　

・右頸部を切開して、右CCAをテーピング
・同時に胸部正中切開、ヘパリン化

・右頸動脈を縦切開し、真腔に脳分離カニューラを挿入

・右房に脱血管を挿入　部分体外循環開始。（脱血：右房、送血：R CCA)

・上行大動脈にセルジンガー法で送血管挿入　完全体外循環

・RUPVよりLV vent　冷却開始

・Retro CP cannula挿入

・右頸部よりCV挿入

CVPとカテコラミンの延長ラインを術野から下してもらい、接続。air抜きをしていないまま接続となったが、脱血管から引けるということでゆっくりと流してair排出を行った。

・上行大動脈遮断　Retro CP

・Ao切開　Selective CPで心停止

・中枢側の断端形成、Bio-glueで偽腔を接着

・体温が25度になったら、head downして、循環停止

空気が弓部分枝に入らないように、head downとする。

人工心肺側は、体血液量を送り静脈圧を上げてから循環停止とする。

・大動脈切開し、今回はRCCAにすでに脳分離カヌラが1本入っているので、腕頭根部をブルドックで遮断、残り2本は通常通り脳分離送血を追加。

・１・２枝間で大動脈を離断　（本症例ではこれでエントリーを切除できた）

・遠位端の断端形成、遠位端と人工血管2分枝管を端々吻合

・送血管を人工血管分枝に装着し、体幹循環再開

・腕頭動脈と分枝を端々吻合し、遮断解除。順行性flow良好なため、R CCAに挿入していた脳分離カヌラを抜去し、縫合閉鎖。

・中枢側に人工血管吻合

・Hot shot、人工血管にroot vent挿入。

・Air抜きして、Ao遮断解除

・Retro抜去、LV vent抜去

・人工心肺離脱

・脱血管抜去

・各所縫合止血を追加

・送血されている分枝を結紮、人工心肺回路回収。

・心嚢内、胸骨下、人工血管周囲にドレーン留置

・胸骨閉鎖、閉創、手術終了