訪問診療のご依頼について
2020.03.17 13:53
お電話、メール等でご相談いただいた上で下記書類をご用意いただき、訪問診療のご依頼をお願いしております。
ご不明な点などございましたら、お気軽にお問い合わせください。
TEL 080-8049-0177
E-mail nconcept.sapporo@gmail.com
①受付票（こちらからダウンロードし記入をお願いします。）
②受診していた病院からの診療情報提供書
③薬の情報（お薬手帳や薬情など、現在服用中のお薬がわかるもの）
※ 残薬がいつまであるかのご確認もお願い致します。
④フェースシート
⑤医療保険証の写し
※ 生活保護の方は受付票にケースワーカーのお名前をご記入願います。
⑥お持ちの方は、限度額認定証の写し
⑦介護保険証の写し
⑧介護保険負担割合証の写し
⑨その他ケアプランなど