RSD
1. RSDの定義及び位置付け
RSD(反射性交感神経性ジストロフィー)とは、交感神経の異常な反射克進を基盤とする疼痛、腫脹、関節拘縮などを主徴とする病態であるといわれています。
自律神経の一つである交感神経が、異常に緊張すると血管が拘縮して、組織が虚血になったり、組織の循環不全が起きて、浮腫が起きたり、皮膚温が上昇したり、ある時は低下したり、発汗が起きたりということがあります。
しかし、RSD症状を呈するものの中に、ペインクリニックの立場から交感神経ブロックを行っても全く無効である症例があり、交感神経が関与していない痛みが存在することが明らかとなって、RSDという呼び名に問題が生じました。
そこで、1994年に世界疼痛学会は、これらの類似した症状を呈する疾患をCRPS(complex regional pain syndrome複合性局所疼痛症候群)と呼ぶとしました。
CRPSは、さらに2つのタイプに分けられ、神経損傷のない従来のRSDがtype I、神経損傷と関係したカウザルギーがtype IIとされています。
2. CRPSの発生機序
外傷を受けると、正常な交感神経反射が起こり、出血を止めたり、余分な腫脹を防ぐために、四肢の血管は収縮します。そして外傷が治癒すると反射は消失します。しかし、RSDの患者は、この反射が消失せずに働き続け、末梢の組織に強い交感神経克進状態が続くことになります。これが、局所を虚血状態にし、より強い持続的な痛みとなって悪循環(vicious cycle)を形成し、RSDを発症することになるといわれていました。
しかし、これはあくまで、一般的な説明であり、その病因、メカニズムについては良くわかっていません。そこで、CRPSという呼称が浸透することとあいまって、現在は、その症状に着目してCRPSが定義されるようになってきました。
3. CRPSの症状
CRPSの主な症状は、疼痛、腫脹、関節拘縮、皮膚変化(栄養障害)といわれています(CRPSの4主徴)。他に、末梢循環不全、発汗異常、骨萎縮、筋萎縮、手掌腱膜炎などの症状が現れることがあります。
疼痛は、原因となる外傷に不つり合いに強烈なことが特徴的で、自発痛としては、Type Iではうずくような疼痛が、Type IIでは加えて灼熱痛がみられます。
また、軽い接触やわずかの他動運動のような正常では痛みを招来しない刺激によって誘発される異痛症あるいは痛覚過敏が起こります。症状は、四肢にみられ、顔面や体幹は頻度が少ないとされていますが、単一の神経支配領域を超えて広範囲に及ぶことが指摘されています。
そして、CRPSの症状は、発症から一定しているのではなく、時間的経過によって3つのステージ(病期)に一応分けられます。
[Stage1(3か月)急性期]
初期は、外傷相応の疼痛であるが、次第に灼熱痛となる。
運動で増強し、間欠性から持続性に移行する。
腫脹は柔らかく、皮膚は発赤し、皮膚温が上昇する。
発汗が充進して、 1か月頃にはX線像で骨萎縮が出現する。
他に疼痛の拡大や皮膚が冷たくなるという症状をあげる場合もある。
[Stage2(3～ 9か月)亜急性期]
疼痛はさらに激甚となり、腫脹は硬い固定したものとなり、関節は拘縮を呈してくる。
皮膚は蒼白となり、乾燥してくる。
次第に皮膚の萎縮が始まる。
単純X線像で骨萎縮が全体的に均一化してくる。
[Stage3(9か月～2年)]
疼痛は若千その程度が緩和されるが、関節拘縮と皮膚の萎縮のために、可動性が失われる。
皮膚は蒼白で、皮膚温は低下し、冷たく乾燥する。
骨萎縮も増強し、患肢全体は廃用化してくる。
そして、CRPSであるかどうかは、前記の症状があるかどうかによつて診断することになりますが、その症状は、必ずしも明確かつ特徴的なものではないことがCRPS診断を困難にしているといわれています。
現在、医学上用いられている主な診断基準は以下のとおりです。
世界疼痛学会によるCRPSの診断基準
CRPStype1
CRPSの誘因となる侵害的な出来事あるいは固定を必要とするような原因があったこと
持続する疼痛があるか、ズキズキ疼く痛みあるいはナイフで切り裂かれたような痛みの状態があり、その疼痛が始まりとなった出来事に不つり合いであること
経過中、疼痛部位に、浮腫、皮膚血流の変化、あるいは発汗異常のいずれかがあること
疼痛や機能不全の程度を説明可能な他の病態がある場合、この診断は当てはまらない
注意:診断基準2～4を必ず満たすこと
CRPStype2
神経損傷があって、その後に持続する疼痛、 ズキズキ疼く痛みあるいはナイフで切り裂 かれたような痛みのいずれかの状態があり、その疼痛が必ずしも損傷された神経の支配 領域に限られないこと
経過中、疼痛部位に、浮腫、皮膚血流の変化、発汗異常のいずれかがあること
疼痛や機能不全の程度を説明可能な他の病態がある場合、この診断は当てはまらない
注意:診断基準1～3を必ず満たすこと
4. CRPSの制度的取扱い
（1）労災保険における取扱い
CRPSは疼痛等感覚異常障害のうちでも特殊な性状の疼痛として扱われておりますが、
関節拘縮
骨の萎縮
皮膚の変化(皮膚温の変化、皮膚の萎縮)
という、性期の主要な3つのいずれの症状も健側と比較して明らかに認められる場合に限り、カウザルギーと同様の基準により、それぞれ第7級の3、第9級の7の2、第12級の12を認定することとなる、とされています。
（a）「軽易な労務以外の労働に常に差し支える程度の疼痛があるもの」 第7級の3
（b）「軽易な労務に服することはできるが、疼痛により時には労働に従事することができなくなるもの」 第9級の7の2
（c）「通常の労務に服することはできるが、時には労働に差し支える程度の疼痛がおこるもの」 第12級の12
（2）自賠責保険における取扱い
基本的には、前記労災保険と同様の考え方によって運用されていると考えられますが、自賠責保険におけるCRPSの認定方法は以下のとおりです。
症状固定時に(1)関節拘縮、(2)骨の萎縮、(3)皮膚の変化(皮膚温の変化、皮膚の萎縮)という慢性期の主要な3つのいずれの症状(以下「3要件」といいます。)も健側と比較して明らかに認められる場合に限り、3要件にかかる所見の程度及び関節拘縮の程度を参考にして、別表第二第7級、第9級、第12級を認定されているようです。 なお、CRPSに伴う疼痛と関節機能障害は通常派生する関係にあることから、併合の取扱いは行われません。
自賠責保険においては、CRPSについては、医師に対し、疼痛、感覚異常の状態、腫脹の有無、皮膚の状態、発汗異常の有無、皮膚温異常の有無、筋萎縮・骨萎縮の有無、関節拘縮の程度などを照会した上、その回答を認定の資料としているようです。
そして、CRPSに関する後遺障害等級の認定は、自賠責保険(共済)審査会の審議に基づいて回答されます。
5. 裁判所での扱い
裁判所の認定も、上記「3要件」のいずれかの所見がない場合、CRPSの認定は否定される場合が、多くなっていると思われます。その場合、14級が認定される場合はあります。3要件全て認められる場合は、CRPSの認定はほぼなされていると思います。
労働能力喪失は、等級どおり、7級では56%、9級では35%、12級では14%を67歳まで認めている例が多いですが、12級認定では15年程度にしている場合もあります。
被害者の心因性等を理由とする素因減額について、認める場合と認めない場合があります。
いずれにしても難しい案件となります。専門の弁護士に相談することをお勧めします。