MICS MVP

準備
薬剤いつも通り。

分離肺換気の準備

Beatingで行う場合は、徐脈にする薬を手元に持っておく。オノアクト、ベラパミルなど。

手順

導入

A-line, Volume line, TEE, 右内頸静脈よりCVおよび脱血管。

TEEで、一通りチェック＆描出しなくてはいけないViewを一通り出るかチェックする。(Bi-Caval View, 下行大動脈）

CPはanteで行くので、ARの有無についてMEさんに報告する。

・手術開始。胸部操作が始まる時に、片肺換気とする。
・FAとFVが確保できたら、ヘパリン化。ACT>480secとする。
・FVからの脱血管挿入。
　TEEのBi-Cavalで、SVCにガイドワイヤが入るのを確認。
　続けて脱血管がSVC内に入ることを確認する。TEEで、更に、脱血管のdistalの側溝がRA内にあることを確認する。
注意点！：当院のMICS MVPの場合、右側左房切開のため、右心房は開けない。そのため、SVCとIVCはスネアは必要ない。ただ、脱血を強固に行うために、２本脱血をしている。そのため、しっかりとSVC内まで挿入され、側溝全てがRAに収まっていることを確認する。

・FAからの送血管挿入。

　TEEで、下行大動脈内にガイドワイヤーが上がってくることを確認する。管自体が上がってくることは挿入長が短いので確認できない。

・Pump on

　麻酔科医はSVCの脱血管の遮断解除。SVC脱血管の側管から滴下しているヘパ生を外すまたはクレンメを閉じないと、吸引脱血でボトル内のAirが引かれてしまう。吸引脱血ではエアブロックにはならないから、特には問題にはならない。落差脱血では脱血管内のAirはエアブロックの危険性がある。

TEEにて右房がぺしゃんこになっているか、脱血具合をMEさんに報告。full flowが出たら、血圧、送血圧、肺前圧を確認。

・順行性心筋保護液注入カニューレ挿入。（TEEのLaxにて上行Aoを確認）
・Ao Clamp (TEEのLaxにて噛めていることを確認。）

（当院ではVentは右側左房を開けてから、直視下にいれる。）

・anteCP

　すぐに右側左房切開となる。左房が解放され、MRがあるので、基本、左室が張ってしまうことはない。

軽度低体温34度管理。

直視下に右側左房切開したところからベント（ドボン）をいれる。

MVの観察。弁輪形成したり、人工検索建てたり、、、

この間、CPB側で頻回にネオシネジンや二カルピンを使用しているようならば、麻酔深度を調節する。

水テスト（この時、TEEで左室がちゃんと満たっているかを確認して、術者に報告する。）

紫色の色素でcoaptationの深さを確認して、水テスト。

右側左房を閉

Ao declamp前に肺加圧（当院ではAo declamp前にCPB側でflowを落としたり増やしたりを繰り返してair抜きをするため。）とhead down位にする。

Ao declamp

MICS MVPの場合は、心外膜ペーシングリードをルーチンに装着している。

心拍再開。pacingなり自己なりbeatingしたら、ベントをLVからLAへ。

まずは、追加修正の必要があるのか弁の状態を知りたい。

肺循環が出てきたら、片肺換気＋NO 20ppm　スタート。

Volume入れて。と術者が言うので、本当に入れてよいかはME 4Cで右室の動きがVolumeに耐えられるか、右室ばかりがはってこないかのバランスをチェックする。右室が張ってくるときは、ゆっくり入れてもらうまたはもう一度脱血して少し休ませる。

echoにて評価するために、一度CPBから下ろすのだが、その間にdesaturationするとゆっくりと弁評価ができないので、まずは両肺換気にする。右肺にはNOが行かない方がよいので、両肺換気ではNOを切るのが理想的。手が回れば。。。それからpump offでecho評価。

MVPでは前負荷をしっかりかけて評価したいので、AVRと異なり完全にpump off。ただし、ルートベントをair抜きで回しているので、0.3Lくらいは引いているので、pumpも0.3L程度は回して戻している。それでも心電図でSTが上がらないかは見ておく。

echo評価後に再度CPBに乗せる＋片肺換気 with NO or 無換気。

（もう一度弁の修復をする　または　止血操作）

どちらにしても、ルートベントを抜去して、二重に糸掛けをする操作では、細かい操作なので呼吸止めが必要。また、呼吸をすると肺から左房へとVolumeがいくので、左房切開線から出血がある場合は、呼吸止めをした方がよい。

止血操作が終わったら、換気を再開して、Pump off。

V-V ECMOを回す場合は、片肺のまま降りる。術野で、FA送血管とIJV脱血管の回路を噛み切除して、繋ぎ変える。太いFVから脱血し、IJVから送血する。麻酔科側では何も操作しなくて良い。

VV ECMOは、肺が悪くて、頻回に両肺にしなくてはいけないことが予想される場合と、止血に苦渋していて絶対に両肺にしたくない場合に用いる。

V-V ECMOを回す場合、Flow down（ハーフ位）で、SVCの脱血管をダブルクランプ。pump offと共に、送血回路とSVCの脱血管を繋ぐ。SVC送血、IVC脱血でV-V ECMO スタート。

流量は約2L/min (3L/min以下）で、リザーバーレベル300mlで回すことが多い。

VV ECMOが回っていても、当院ではフルリバースして良い。動脈フィルターがあるので、人体に血栓はいかない。人工肺がダメになったら、その時点でただVV ECMOを終了すればよいだけ。

投薬や輸血、輸液の急速投与は、VV ECMO 中は心肺側からできる。

VV ECMOの終了は、まずIVCを噛んで抜去。IVC側の管内の残血を回収し、SVCから返血する。その後、麻酔科がSVCをクランプして、黄色のキャップを開ける。するとSVC側の残血を回収できる。

VV ECMO後の心肺血は微小血栓が含まれているので、必ずセルセーバーで洗う。

MVRの時は、<110程度にコントロールする。止血中は、80台で構わない。

プロタミン入れ始めると同時に、当院ではサッカoff。

術後ICU指示
80 < sBP < 110

術後は心肺中のマンニトール等の影響で利尿がついている。

当院ICUでは300ml/hrで輸液をスタートして、尿量を見て適宜増減する。