SAVR due to severe AS

準備

いつも通り。

手順

手術開始から。

皮膚切開

胸骨正中切開：re-doの時は、呼吸止めしなくて大丈夫。言われたら止める。

心膜切開

ヘパリン化　この時一緒にpropofolを始めると、ちょうど血圧が落とせる。

Ao 糸掛：Ao送血管挿入に向けて、血圧を落とす。糸掛けが始まってから血圧介入するので大丈夫。

RA 糸掛

Ao送血管

hepatic veinを出して

RA脱血管

pump on

フルフローになったら、呼吸どめ（本当はAo Clampまでは続けるのが教科書的だが。）、輸液止め。麻酔器とモニターを人工心肺ONとする。

RUPVよりLV vent挿入：TEEにて見ておく。特に深すぎないこと。

Retro：retro挿入前にボリュームを入れてRAを腫らせる。もし、TEEにてCSがペシャンコであれば、MEさんにもう少しボリュームをもらう。

ルートベント：Ao切開する場合は、エア抜きが無いone rootの物を使用する。ante CPと接続する。CPB降りる前に、anteと青ベントを繋ぎ替える。

Ao clamp：TEEで変な血流が無いかチェック。

ante CP：arrestにならない場合、TEEにてAo clampができているか、ARの程度をチェック。術野では、心臓を冷水で冷やす。

Ao 切開

A弁観察

弁尖切除

弁輪部の脱灰

弁の種類　機械弁：ON-X

Ao閉鎖：最後はVolumeを入れる。inflateは必要ない。

Head down

Ao declamp

Pacer ON

心拍再開：呼吸器再開。すぐに弁評価のため、CPBのフローを落とすので、呼吸器を再開して大丈夫。100%O2

弁評価の時に、フローを落としているので、血圧とリザーバー残血を確認する。血圧が高すぎると、残血は入れれない。後負荷を整える。全部入れきってsBP90程度だとベスト。CPB離脱後に当施設では結構早くに送血管を抜くので、送血管を入れる時同様sBP90程度が良い。

CPB離脱時のHbについて

心機能が低くて、Volumeを入れると心臓が張ってしまうような症例では、Hb調整で輸血を麻酔科側で入れにくいため、Hb12くらいで下してもらう。

また、CPB後にFFPやPltを入れる予定で薄まりそうな場合も、Hb12程度の高いめでおろしてもらう。

今回は、術後にFFPを入れる予定がなく、心機能が良好でVolume負荷に耐えられるため、Hb10を目安に離脱とした。

術後管理

NOMI bundle症例：　sBP 90 - 130 (mean > 60が絶対！）

AAI　80 ApaceでHR高めの方がAfになりにくい。

生体弁(パーシバル)の場合は、翌日よりワーファリン1.5mg/day を三ヶ月。

sBP90-140