MICS AVR due to severe AR

下調べ

CT : 冠動脈の起始異常がないか。MICSなので冠動脈の起始異常が術野からは見えない。起始が高い場合は、Ao切開時に切り込んでしまう可能性がある。

準備　MICS の準備　＋　オノアクト

手順

一通りの支度ができたら、TEE

1. A弁の評価　（AR, ASの程度、弁尖の性状）

2. 弁輪径、Valsalva洞径、STJ径、Asc Ao径

3. その他の弁膜症

4. PFO

5. 左室の動き

6. 全ての管類の挿入時に出すViewが出るかどうか

FV, FAを確保できたら、ヘパリン化。

脱血管 (FV), 送血管 (FA) で pump on

＊　この時点で、心肺側から右心系の大きさは分からないので、TEEで右心系がつぶれていることを確認する。吸引圧を見る。CVPに影響が出ていないか確認する。

同時にまたはその直前から胸部操作（第２肋間）が始まるので、呼吸止めになっていたとしても、double lumen tube を片肺換気と同じ状態にしておく。クランプおよび開放。吸引をかけておくとGood。

RUPVよりLVベント（moderate MRがあれば、LAでも可。あと、ante CPは行かないので、LAでも良い。）

CPBよりK、オノアクトを投与

＊　当施設ではMICSの時は、レトロは行かない。術野の邪魔になるから。その為、Ao遮断からselective CPの間に、少しでも酸素消費を減らしたいので、CPBからカリウム＋オノアクトをショットする。その為、オノアクトを事前に準備する。

Ao 遮断　（TEEでAsc Ao長軸でしっかり噛めていることを確認する。）

すぐにAo切開　（Ao切開してしまえば、LVが張ることがないので、LVの大きさは気にしなくて大丈夫。）

selective CP

弁観察

弁尖切除

弁輪部の脱灰

弁輪部糸掛　

sutureless弁はARに適応がないので、生体弁ならばINSPIRIS。

人工弁のリング部分に糸掛するときは、ベッドを下げると良い。術者はスコープで視点が合いづらい。ただし、７室のベッドは高くて元々最低位置なので、下がらない。

弁装着

Ao 縫合：最後の縫合で、ベント止め。ベントを止めるのとAo Clamp中なので、LVが張りすぎないかをチェックする。

ルートベント挿入。

CPBからボリューム。このボリュームは、右房→右室→肺循環→左房→左室となる。この時に、肺からairを出したいので、左肺をパフパフすると良い。TEEでAirが出てくるか確認して、術者に報告。また、一緒にLVが張っていないかを確認する。

Head down & Flow down & Ao declamp

＊declamp後にVf startの場合、TEEでLVが張ってこないかをチェックする！！

1. リザーバーにMg20ml+リドカイン100mgを投与

2. Vf波が大きくなってきた時点で、DC

    Vf波が小さいままならばリドカインを更に200mg追加投与して、DC

3. 非透析患者ならば、リザーバーにKを投与してasystoleにしてpacingに乗せる。

　透析患者の場合、ここからKを下げるのは困難なためこのstepはpass。

（4.　オノアクト1Aをリザーバーに投与して、pacing）

5. アンカロン1Aをリザーバーに投与して、DC 

MICS AVRの時は、ペーシングリードはワニグチクリップで、心外膜ペーシングリードはルーチンでは装着しない。

Flow戻す & Pacer On  VVI50など低めのレートで乗ったら、VVI70程度までHRを上げる。心肺後はSVが低下しているので、HRを少し多めにする。70 - 80程度。高めのHRがほしいので、事前にDOBを流しておく。脈圧が出てきたら呼吸再開（片肺換気）。NO 20ppm start。

術者がVolume入れて。と言うので、まずは右室が動いているか、左室が動いているか、ボリュームを入れていって、右室が張らずに左室にボリュームが回っているかを TEE ME 4C viewで確認する。もし、右室が張ってきてしまう場合は、ゆっくりとボリュームを入れるか、一度休ませる。

ボリュームが入ったら、TEEチェック

両肺換気　＆　Bed Flat　＆　Flow down　で弁の評価を行う。

弁評価：弁の機能、trans or paravalvuler leakage 

Airチェック

左室の動き：動きに応じて、強心薬を使ったり、量を増やしたり。

特に二尖弁の場合は動脈壁が脆弱なので、クランプした場所などで解離を生じていないか確認する。

評価後は、止血操作なので、　pump on　＆　呼吸止め。

LV vent 抜去（画面で、vent tubeがドアップになるので、タイミングとしては分かりやすい。この際に、inflateする。）

ルート抜去＆抜去孔の巾着縫合（この間、大動脈操作のため、Flow down & UPを繰り返す。大動脈操作中に左肺を換気していると、大動脈が上下してやりにくいので、呼吸止めしていて大丈夫。）

Volumeを入れて止血確認。（呼吸を再開するのと、TEEで右室及び左室の大きさを見る！元々Ddが大きいはずなので、ある程度の前負荷が必要となる。すぐには左室は縮まない。）

Pump Off

プロタミン投与＆自己血返却。（すぐに止血したいので、比較的急いで入れてしまって大丈夫。）

脱血管抜去　（脱血管の回収血は200ml程度。それを返血してから送血管抜去）

送血管抜去

胸部操作　この間、片肺換気が続く。心臓が低酸素に対して弱い時期なので、SpO2 92%程度になったら、術者に両肺換気にしていいか聞く。

糊とサージセルで止血。

ドレーン２本留置　（心嚢とどこ？）

心膜半閉鎖

肋間止血　＆　肋間神経ブロック

胸部の操作が終わったら、両肺換気。この時点で、NOは止めて良い。また、この時に、CVPが上がらないか注意する。ドレーンがSVCに当たるとCVPが上がる。

（胸部操作中に、Femoralの部位の操作も同時進行）

挿管チューブ入れ替え
胃管挿入

レントゲン確認

ICUへ移動

ICUへの申し送り

BP : 90-130