Open stent （＋弓部置換）

今回はB型解離での緊急手術であった。

今回の症例は左鎖骨下以遠のエントリーで、胸腔内に出血もしていた。ランディングゾーンがぎりぎりで、瘤であればTEVARがありえるが、出血源を確実に止めたかったのでTEVARではなくOpen Stentとなった。

B型解離の手術適応

・血栓閉塞の再開通

・解離腔の拡大

・コントロール不能の疼痛

準備

普段通りの弓部置換と同じ。

両耳体温、両腕A-line, 足A-line（上行は正常なので、上行送血。どちら足でもよい。）

手順

導入

TEEで、下行大動脈のどちら側が真腔か見ておく。オープンステントは循環停止下に挿入されるので、その時点ではどちらが真腔か分からなくなってしまうから。

送血管、脱血管　→　pump on

vent挿入　→　冷却開始

retro挿入

冷却中にVfになったとしても、flowがあるのでそのままでよい。ventが入っているが、念のため左室が張ってこないかだけはTEEで確認。

RCPの場合は、SVCにカテーテルを挿入する。

本症例は、前医でFAにシースが挿入されていた。そこからガイドワイヤーを弓部まで進めて、あとでAo切開した時にワイヤーの先端を取り出し、オープンステントに通して、ガイドワイヤーづてにオープンステントを挿入した。そのためのガイドワイヤーをTEEにてガイドした。

25度以下に達したら、、、

ルートベント挿入。

head down

Ao Clamp →　ante CP  TEEで左室が張ってこないかを確認。

asystoleで循環停止　初症例は、Aoの遮断鉗子、ルートベントを抜去。

Ao切開

RCP開始で、CVPが上がることを確認する。（脳分離（左鎖骨下、左総頸、右腕頭）それぞれ、血圧やINVOSが上がってくることを確認する。）

Open stent 挿入

一度開いたら、位置の変更は出来ない。

遠位端形成と吻合（別症例は1本枝付きのステントグラフト）→　循環再開＆（RCP終了）

遠位端形成では、血管性状が悪く血管が裂けてしまいそうな場合は、フェルトを使用する。血管性状が良い場合には、フェルトなしで直に血管とオープンステントを縫い付ける。

遠位端にはBio Glueはあまり使用しない。偽腔から末梢に流れて塞栓を起こすことを避けたいから。

循環再開したら確認すること

・血流再開個所の圧が出る

・TEEにて以下の点を確認

1. ステントグラフトが折れていないか

2. エンドリークがないか

3. Open stentがA弁と同じ高さの下行大動脈以遠にかかっていないか

胸腰髄を栄養する最も大きな根髄質動脈であるAdamkiewicz動脈の起始は、

75%: Th9-12

15%: Th5-8

10%: L1-2

A弁レベルがおよそTh9となるため、A弁レベルの下行大動脈以遠にOpen stentがかかっている場合は、Adamkiewicz動脈を塞いでしまっている可能性がある。つまり、対麻痺リスクがある。

復温開始

別症例では、3分枝はisland状に縫合　→　脳分離終了